Quels sont les soins pris en charge par une assurance santé ?

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Assurance santé hospitalisation
Latin descent doctor or healthcare worker, consultation with senior adult patient in office, hospital, or clinic setting. He uses a laptop computer to record his notes or discuss test results. Both wear protective face masks. Coronavirus, medical exam, consultation.

Les complémentaires santé s’occupent de prendre en charge la partie de vos frais de santé non remboursée par la Sécurité sociale. Cette dernière calcule ce remboursement sur la base du ticket modérateur qui varie selon les prestations médicales réalisées. Les mutuelles peuvent également rembourser des dépenses qui ne font l’objet d’aucune prise en charge. On vous en dit plus sur les soins concernés et les remboursements minimaux qu’elles doivent proposer.

Les honoraires de médecins généralistes et spécialistes

Lorsque vous consultez un médecin, les complémentaires santé dits responsables doivent obligatoirement prendre en charge le coût du ticket modérateur.

Elles ne sont pas tenues de rembourser les dépassements d’honoraires ni les éventuelles majorations du ticket modérateur si vous ne respectez pas le parcours de soins, mais elles peuvent le proposer.

La prise en charge financière des médicaments

Les mutuelles santé responsables doivent rembourser intégralement le reste à charge des médicaments dits « à service médical rendu » majeur qui font l’objet d’un remboursement de la Sécurité sociale à hauteur de 65 %. Elles doivent donc vous verser les 35 % restants.

La situation est différente pour le ticket modérateur des médicaments « à service médical rendu » modéré ou faible qui ne sont remboursés par la Sécurité sociale qu’à hauteur de 30 ou 15 %. Elles peuvent le prévoir dans leur contrat mais elles n’y sont pas contraintes par la réglementation.

Les frais d’hospitalisation

Dans le cadre d’une hospitalisation, les complémentaires santé responsables doivent rembourser le forfait journalier hospitalier dans son intégralité et ce, quelle que soit la durée du séjour hospitalier. Elles sont également tenues de prendre en charge le ticket modérateur.

Si le médecin qui réalise les soins hospitaliers est adhérent au contrat d’accès aux soins, vous n’aurez aucun reste à charge sur le montant qui vous sera facturé à l’issue de votre hospitalisation. À défaut, vous devez vérifier auprès de votre mutuelle hospitalisation si elle prend en charge des dépassements d’honoraires.

Des prises en charge spécifiques selon les soins

Des règles spécifiques existent pour la prise en charge de l’optique, des soins dentaires ainsi que des appareils auditifs. Ces spécialités médicales sont, en outre, concernées par l’offre 100 % Santé qui se déploie depuis 2020 et qui permet à chacun de bénéficier d’une couverture santé à 100 % sur certains soins.

La prise en charge de l’optique

Les mutuelles santé doivent obligatoirement prendre en charge le ticket modérateur pour les lunettes et les lentilles.

Cette prise en charge est valable pour la réalisation d’une paire de lunettes tous les deux ans pour les adultes et chaque année pour les enfants, ou en cas de changement de correction important.

Selon la complexité de la correction, la couverture minimale que doivent apporter les mutuelles varient. Celles-ci proposent, le plus souvent, des formules avec des prises en charge supérieures.

La prise en charge des appareils auditifs

Le remboursement intégral du ticket modérateur pour les équipements auditifs est obligatoire. De plus, les appareils relevant de la première catégorie doivent être pris en charge jusqu’à 1700 € par oreille.

Les soins dentaires

Pour ce type de soins, les mutuelles santé sont tenues de régler l’intégralité du ticket modérateur. À titre d’exemple, la prise en charge des mutuelles s’élève à 290 € pour la pose d’une couronne métallique.

Les autres soins éventuellement pris en charge

Les complémentaires santé proposent, la plupart du temps, le remboursement de frais de santé qui ne font l’objet d’aucun remboursement de la Sécurité sociale. Elles peuvent, par exemple, prévoir des forfaits ou des prises en charge partielles pour les consultations de médecines douces comme la sophrologie, l’ostéopathie, la chiropraxie et bien d’autres disciplines. Elles peuvent également rembourser certains vaccins à titre de prévention.

Les complémentaires santé doivent garantir à leurs clients une couverture minimale pour certains soins. Il n’est pas rare qu’elles proposent des prises en charge supplémentaires. N’hésitez pas à comparer les offres sur le marché pour trouver celle qui paraît le plus adaptée à votre situation.

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